Novosti u dijagnostici HIV-a

[You must be registered and logged in to see this image.]

Kod sumnje na infekciju, rezultat se ne može proglasiti pozitivnim nakon samo jednog testa

AIDS (engl. Acquired Immune Deficiency Syndrome ili Sindrom stečene imunodeficijencije) je teška i kronična zarazna bolest. Uzročnik je HIV virus, pripadnik porodice Retroviridae, iz skupine tzv. virusa sporog djelovanja, čije je ključno patološko djelovanje usmjereno na uništenje posebne vrste leukocita - CD4 T limfocita - što dovodi do slabljenja imunosnog sustava uz posljedični nastanak brojnih poremećaja, tumora i bolesti zbog zaraze oportunističkim mikroorganizmima, koji u oboljelog uzrokuju teške bolesti, pa i smrt.
Virus se prenosi seksualnim kontaktom, zaraženom krvlju, s inficirane majke na dijete tijekom poroda, mlijekom zaražene dojilje, a nalazi se i u drugim tjelesnim tekućinama.

Tijekom proteklih desetljeća praćenja laboratorijskih i kliničkih biljega ove bolesti, spoznala se povezanost pojave tzv. oportunističkih infekcija s apsolutnim brojem, to jest postotkom limfocita CD4 u krvi oboljelih, pa se taj broj koristi kao jedan od dijagnostičkih parametara u terapijskom i kliničkom smislu, a ovisno o vrijednostima, primjenjuje se antiretrovirusna i ostala antimikrobna terapija.

Simptomi akutne faze HIV infekcije često su nespecifični i nalik virozi ili gripi. Traju prosječno dva tjedna i nestaju pojavljivanjem antitijela na virus HIV-a, koja u krvi nastaju između 10. i 21. dana od nastupa simptoma akutne HIV infekcije. U tzv. windov razdoblju (ograničeno razdoblje u danima, od trenutka nastanka infekcije do trenutka kad je testiranjem moguće dobiti pozitivan rezultat zbog prisutnosti dovoljne količine antitijela u krvi koja se testovima može detektirati) zbog premale količine antitijela, uobičajenim probirnim testiranjem nije moguće sa sigurnošću otkriti infekciju. Za testove na antitijela prosječno windov razdoblje je 22 dana, u testovima koji uz antitijela otkrivaju i antigen to vrijeme traje oko 16 dana, a NAT i PCR testiranjima prosječno najkraće vrijeme nakon kojeg je od trenutka infekcije moguće registrirati u krvi infekciju HIV-om je 11 dana. Razdoblje od nastupa infekcije do razvoja AIDS-a prosječno traje oko 10 godina.

Dijagnostički probirni testovi na HIV infekciju, kao i neke druge zarazne bolesti, koliko god suvremeni i osjetljivi bili, imaju i svoja ograničenja. Zbog toga, kao i zbog složenosti ljudskog imunosnog odgovora, koji se razlikuje od čovjeka do čovjeka, ipak su, iako iznimno rijetko, mogući i lažno pozitivni i lažno negativni rezultati testiranja. Iz tih razloga, osobito kad su posrijedi ozbiljne infekcije poput HIV-a, kod sumnje na infekciju rezultat se ne može proglasiti pozitivnim ako se koristi samo jedan test ili se testira samo jednom, jer to nije dovoljno da bi se uzorak testirane krvi proglasio pozitivnim na HIV, a osoba zaraženom.

Stoga u svijetu i kod nas postoje ustaljeni algoritmi postupanja kod probira i potvrdnog testiranja na HIV, propisani zdravstvenim zakonima, preporukama i standardima. Među najsigurnije i najosjetljivije testove za dijagnostiku HIV infekcije ubrajaju se oni koji se svakodnevno koriste u laboratorijima za serološku i PCR dijagnostiku krvlju prenosivih bolesti, osobito oni koji se koriste u transfuzijskoj medicini za testiranje davatelja krvnih i matičnih stanica koštane srži, plazme, tkiva i organa. Upravo se njima postiže najviša moguća sigurnost krvnih pripravaka otkako postoji transfuzijska medicina.

Posljednjih se godina za kvalitativno određivanje antitijela protiv virusa HIV-a (anti HIV 1 i 2, i podtip O), u kombinaciji s određivanjem i tzv. HIV p24 antigena, u svijetu i kod nas koriste tzv. kombinirani enzim imunosorbentni testovi treće, odnedavno i četvrte generacije. Za otkrivanje antitijela i antigena koji se testiraju iz plazme ili seruma najbolje je testiranje provesti odmah nakon uzimanja uzorka pune krvi (iz kubitalne vene venepunkcijom sterilnom iglom za jednokratnu uporabu, i nakon odvajanja tekućeg dijela krvi od stanica). Ako se uzorci ne testiraju isti dan, potrebno je odvojiti plazmu od stanica i pohraniti je na propisanoj temperaturi od +2 do +8 0C najdulje tjedan dana ili se uzorak pohrani na čuvanje nekoliko mjeseci na temperaturi nižoj od - 200 C. Testovi koji se koriste za dijagnostiku moraju proći registraciju nadležnih zdravstvenih tijela, to jest moraju imati certifikat.

Testiranje svih uzoraka čija se reaktivnost potvrdi u probirnom testiranju provodi se tzv. potvrdnim testiranjima (IFA, Western Blot testovima i/ili PCR metodom). Osobe kod kojih se potvrdnim testiranjem dokaže HIV infekcija, u interesu zaštite zdravlja, upućuju se liječniku obiteljske medicine i specijalistu infektologu, a rezultat potvrdnog testiranja prema Pravilniku o prijavljivanju zaraznih bolesti prijavljuje se nadležnoj zdravstvenoj ustanovi.

Interpretacija rezultata HIV testiranja

Nakon izvođenja testa, nereaktivan rezultat znači da uzorak ne sadrži anti-HIV1, anti-HIV 2, anti-HIV 1 podtip O antitijela, pa ni anti-HIV 1 antigen. U slučaju da se infekcija dogodila nedavno te je osoba testirana u windov razdoblju, količina antitijela i/ili virusa u krvi može biti ispod granice otkrivanja za određeni test, pa je poželjno testiranje ponoviti za dva do šest mjeseci.
Nereaktivan rezultat samo jednog testiranja navedenim testovima indicira da osoba nije inficirana. Iako rijetko, moguće je da se lažno nereaktivan rezultat testiranja dobije zbog prisutnosti mutiranog virusa HIV-a. Zato valja naglasiti da, unatoč osjetljivosti spomenutih testova od 100 posto i specifičnosti od visokih 99,95 posto, ne postoji dijagnostički test čiji bi se reaktivan, to jest pozitivan rezultat na HIV, uzeo zdravo za gotovo na temelju samo jednog testiranja, a bez potvrdnog.

Reaktivan rezultat testiranja znači da uzorak sadrži anti-HIV1 i/ili anti-HIV2 i/ili anti-HIV 1 podtip O i/ili HIV p24antigen ili sadrži nespecifičan reaktivni faktor. Za svaki reaktivni rezultat testiranja na HIV testiranje se obvezno mora ponoviti, i to u duplikatu. Ako je uzorak nakon ponovljenog testiranja u duplikatu nereaktivan, smatra se nereaktivnim. Takvi ‘nedosljedni’ rezultati testiranja mogu biti posljedica različitih tehničkih problema, poput kontaminacije uzorka u epruveti, kontaminirane opreme ili pogrešaka u očitavanju, što se rijetko događa, ali postoji kao mogućnost.
Kad je uzorak krvi ispitivane osobe reaktivan, potrebno je konačno utvrditi serološki status specifičnijim testovima, pa se radi potvrdno testiranje. Kod nas se prema Zakonu o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti uzorci za potvrdno testiranje šalju u referentne ustanove koje provode takva testiranja. Tehnikom lančane reakcije polimeraze (engl. Polymerase Chain Reaction - PCR) iz krvnog uzorka ispitanika se testira prisutnost na nukleinske kiseline virusa HIV-a u organizmu. Koncentracija virusne HIV- RNA u akutnoj fazi je vrlo visoka i prelazi vrijednosti od 50.000 kopija, pa sve do nekoliko milijuna kopija.
PCR test skraćuje razdoblje lažne negativnosti u inficiranih osoba (tzv. windov razdoblje) i omogućuje rano postavljanje dijagnoze. PCR je korisna metoda dijagnostike za određivanje prognoze bolesti, donošenje odluke o započinjanju terapije, praćenje uspješnosti terapije i određivanju osjetljivosti virusa na antiretrovirusne lijekove (razvoj rezistencije).

Zbog složenog testiranja, tzv. kućni i brzi testovi, koji su jedno vrijeme bili popularni u nekim zemljama, nisu pouzdani, pa rezultate takvih testiranja treba interpretirati s velikim oprezom. Najbolje je testirati se u zdravstvenim ustanovama koje rade s certificiranim, i kod nas i u svijetu odobrenim testovima, te imaju dugogodišnju praksu.